Helicobacter pylori

Helicobacter pylori jest bakterią Gram-ujemną, która powoduje przewlekłe zapalenie żołądka‼️ i odgrywa ważną rolę w chorobie wrzodowej, raku żołądka i chłoniaku żołądka. Helicobacter pylori została znaleziona w żołądkach ludzi we wszystkich częściach świata. W krajach rozwijających się 70–90% populacji jest nosicielami Helicobacter pylori. W krajach rozwiniętych rozpowszechnienie infekcji jest niższe. Wydaje się, że poza ludzkim żołądkiem nie ma znacznego rezerwuaru Helicobacter pylori. Przeniesienie bakterii  może nastąpić drogą jatrogenną, kałowo-doustną i doustno-doustną.

Obecnie dostępnych jest wiele testów do diagnozowania zakażenia Helicobacter pylori. Badanie histologiczne tkanki żołądka, hodowla, szybkie badanie ureazy, sondy DNA i analiza PCR, gdy są używane do badania tkanki żołądka, wymagają endoskopii. Natomiast testy oddechowe, badania serologiczne, PCR soku żołądkowego i wydalanie amoniaku z moczem to testy nieinwazyjne, które nie wymagają endoskopii. Leczenie infekcji Helicobacter pylori konieczne jest w celu złagodzenia objawów infekcji, a także zminimalizowania ryzyka rozwoju takich komplikacji jak wrzody żołądka czy rak żołądka.

Helicobacter – co to jest?

Helicobacter to bakteria kolonizująca żołądek przeważającej ilości populacji światowej. Bakteria ta jest wyjątkowa pod tym względem, iż jest to pierwsza bakteria uznana za czynnik kancerogenny, czyli sprzyjający rozwojowi nowotworów. Nie od dziś wiadomo bowiem, że infekcja Helicobacter pylori odpowiada za rozwój nowotworów żołądka.

Rezerwuarem bakterii Helicobacter jest przede wszystkim człowiek – bakteria bytuje pod warstwą śluzu pokrywającego komórki nabłonkowe zlokalizowane w przedodźwiernikowej części żołądka. Bakteria wykształciła mechanizmy, które umożliwiają jej przetrwanie w kwaśnym środowisku żołądka. Mowa m.in. o wytwarzaniu ureazy – enzymu rozkładającego mocznik do dwutlenku i amoniaku. Dochodzi wówczas do powstania środowiska zasadowego, neutralizującego kwaśny odczyn żołądka.

Kiedy atakuje Helicobacter pylori? Dokładne mechanizmy prowadzące do kolonizacji organizmu człowieka bakterią Helicobacter pylori są w dużej mierze nieznane. Helicobacter pylori ma wąski zakres żywicieli i występuje prawie wyłącznie u ludzi i niektórych naczelnych. Helicobacter pylori w rzadkich przypadkach izolowano od zwierząt domowych; dlatego obecność zwierząt domowych może być czynnikiem ryzyka zakażenia Helicobacter. Jak można się zarazić? Ponieważ rozstrzygające dowody na odzwierzęce przenoszenie Helicobacter pylori nie są jeszcze dostępne, uważa się, że nowe zakażenia następują w wyniku bezpośredniego przeniesienia z człowieka na człowieka drogą ustno-ustną, fekalno-ustną albo obydwoma.

Helicobacter pylori został wykryty w takich materiałach biologicznych jak ślina, wymioty, treść żołądkowa i kał. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów na dominujące przenoszenie za pośrednictwem któregokolwiek z tych materiałów biologicznych. Kolonizacja organizmu bakterią Helicobacter pylori następuje głównie we wczesnym dzieciństwie, najprawdopodobniej od bliskich członków rodziny^[I]. Inne możliwe źródła obejmują skażoną żywność, ponieważ Helicobacter pylori może krótko przetrwać w chłodzonej żywności. W połączeniu z ekstremalnie wysoką wrażliwością Helicobacter pylori na atmosferyczne ciśnienie tlenu, brak składników odżywczych i temperatury poza zakresem od 34 do 40° C, bezpośrednia transmisja między osobami pozostaje najbardziej prawdopodobną drogą transmisji^[II].

Helicobacter pylori – jak objawia się zakażenie?

Większość osób zakażonych bakterią Helicobacter pylori nie ma żadnych objawów infekcji ani nie rozwijają się u nich choroby związane z Helicobacter. U takich osób Helicobacter pylori nie rozmnaża się tak intensywnie, aby wpłynąć na zaburzenie pH żołądka. Tylko u około 10 – 20% zakażonych dochodzi do rozwoju objawów klinicznych. Infekcja Helicobacter pylori manifestuje się takimi dolegliwościami ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego jak:

• wzdęcia

• bóle nadbrzusza

• zaparcia

• wymioty i nudności

• odbijanie

• spadek apetytu

Nawet wiedząc, jakie są objawy zakażenia Helicobacter, gdzie boli – infekcja bardzo często pozostaje niezdiagnozowana. Wynika to z faktu, że objawy zakażenia Helicobacter pojawiają się okresowo i zazwyczaj mylone są ze zwykłą niestrawnością. A nieleczona infekcja Helicobacter pylori może prowadzić do rozwoju kilku poważnych schorzeń.

Helicobacter pylori – konsekwencje zakażenia

Sama kolonizacja żołądka bakterią Helicobacter pylori nie jest uznawana za chorobę, natomiast stanowi czynnik ryzyka wielu poważnych schorzeń w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Osoby będące nosicielami Helicobacter pylori mają większe o 10 – 20% ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, a także wyższe o 1 – 2% ryzyko rozwoju raka żołądka^[III]. Choroby, do rozwoju których dochodzi na podłożu infekcji Helicobacter pylori to:

• Ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka.

Obecność bakterii Helicobacter prowadzi do infiltracji błony śluzowej żołądka komórkami zapalnymi, a także nasilenia syntezy cytokin prozapalnych – a to prowadzi do rozwoju stanu zapalnego; w efekcie stanu zapalnego uszkodzenia i zaniku błony śluzowej^[IV]

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.

Wrzody żołądka lub dwunastnicy (powszechnie nazywane wrzodami trawiennymi) są zdefiniowane jako wady błony śluzowej o średnicy co najmniej 0,5 cm penetrujące błonę śluzową mięśniową. Wrzody żołądka najczęściej występują wzdłuż mniejszej krzywizny żołądka, a wrzody dwunastnicy zwykle występują w opuszce dwunastnicy, która jest miejscem najbardziej narażonym na działanie kwasu żołądkowego. W krajach zachodnich wrzody dwunastnicy są około czterokrotnie częstsze niż wrzody żołądka; gdzie indziej wrzody żołądka są częstsze; wrzody dwunastnicy występują w szczególności między 20 a 50 rokiem życia, podczas gdy wrzody żołądka występują głównie u osób w wieku powyżej 40 lat. Niemal 95% wrzodów dwunastnicy oraz 85% wrzodów żołądka powstaje na podłożu infekcji Helicobacter pylori^[V].

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy rozwija się na podłożu uszkodzenia błony śluzowej żołądka i zwiększonej syntezy hormonu gastryny, co przekłada się na większe wydzielanie kwasu żołądkowego. Wystąpieniu choroby wrzodowej sprzyjają dodatkowo takie czynniki jak stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, palenie papierosów, a także predyspozycje genetyczne.

• Rak żołądka.

Przewlekłe zapalenie wywołane przez Helicobacter pylori może ostatecznie doprowadzić do utraty normalnej architektury błony śluzowej żołądka, ze zniszczeniem gruczołów żołądkowych i zastąpieniem przez zwłóknienie i nabłonek typu jelitowego. Ten proces zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka i metaplazji jelitowej występuje u około połowy populacji skolonizowanej Helicobacter pylori, najpierw u tych osobników oraz w tych miejscach, w których zapalenie jest najcięższe. Ryzyko zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka zależy od rozmieszczenia i wzorca przewlekłego aktywnego zapalenia. W związku z tym osoby z obniżoną wydajnością kwasu wykazują szybszy postęp w kierunku atrofii błony śluzowej żołądka. Obszary utraty gruczołów i metaplazji jelit rozciągają się z czasem wieloogniskowo i chociaż nie powodują żadnych konkretnych objawów, zwiększają ryzyko raka żołądka od 5 do 90 razy, w zależności od stopnia i nasilenia atrofii. Helicobacter pylori została uznana przez WHO za czynnik rakotwórczy klasy I^[VI].

• Anemia.

Zmiany zapalne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy prowadzić mogą do rozwoju anemii – zarówno z niedoboru żelaza, jak i anemii megaloblastycznej. Anemia z niedoboru żelaza wynika z ograniczenia wchłaniania żelaza pokarmowego z przewodu pokarmowego, zaś anemia megaloblastyczna jest efektem zaburzenia wchłaniania witaminy B12. Anemia objawia się osłabieniem, zawrotami głowy i bólami głowy, kołataniem serca, sennością i łatwiejszą męczliwością. Ponadto w przebiegu anemii megaloblastycznej mogą pojawić si objawy neurologiczne – mrowienie i drętwienie kończyn, zaburzenia czucia, zaburzenia równowagi, stłumienie smaku i węchu, pogorszenie pamięci i koncentracji.

Helicobacter – jak wykryć?

W celu potwierdzenia infekcji Helicobacter pylori, konieczne jest wykonanie odpowiednich badań diagnostycznych. Dostępne testy można podzielić na testy inwazyjne, oparte na próbkach żołądka do histologii, hodowli lub innych metod, oraz testy nieinwazyjne, oparte na próbkach peryferyjnych, takich jak próbki krwi, oddechu, stolca, moczu lub śliny do wykrywania przeciwciał, antygenów bakteryjnych lub aktywności ureazy.

W codziennej praktyce klinicznej stosowanie jednego testu jest zasadniczo wystarczające, a większość testów jest wystarczająco dokładna, aby można je było w tym celu zastosować. Do rutynowych celów diagnostycznych obecnie najczęściej stosuje się histologię, badanie oddechu mocznika i hodowlę, podczas gdy serologia jest najbardziej odpowiednie dla dużych badań epidemiologicznych. W warunkach szpitalnych wielu pacjentów poddaje się endoskopii, którą następnie łączy się z testem inwazyjnym na Helicobacter pylori. W przeciwnym razie powszechnie stosuje się testy oddechowe i serologię. W przypadku dzieci testy na antygen w kale dają możliwość oceny stanu Helicobacter pylori bez potrzeby wykonywania  endoskopii lub nakłucia żyły.

Podczas endoskopii wiele osób dorosłych z zapaleniem żołądka związanym z Helicobacter pylori ma normalnie wyglądającą błonę śluzową żołądka. Dystrybucja Helicobacter pylori i związanej z nią zapalenia jest często niejednolita. Niejednolity charakter infekcji może prowadzić do endoskopowego błędu próbkowania, co prowadzi do fałszywie ujemnego wyniku biopsji, hodowli i szybkiego testu ureazy. Pobrać należy co najmniej dwie próbki biopsji w odległości 5 cm od odźwiernika, a następnie wiele przekrojów należy zbadać histologicznie. Hodowla bakteryjna Helicobacter pylori ma dwie główne zalety. Po pierwsze, umożliwia badanie wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe; po drugie, izolaty uzyskane przez hodowlę można scharakteryzować szczegółowo. Czułość hodowli jest większa niż 95%. Hodowla próbek z biopsji żołądka zazwyczaj zapewnia największą wydajność hodowli Helicobacter pylori, możliwe jest także założenie hodowli z próbki kału.

Test oddechowy na Helicobacter pylori sprowadza się do oznaczenia poziomu węgla C¹³ w wydychanym powietrzu przed i po podaniu niewielkiej ilości płynu, który zawiera dodatek mocznika znakowanego izotopem węgla. Gdy w organizmie osoby badanej znajduje się bakteria Helicobacter pylori, wówczas mocznik podlega rozkładowi z wytworzeniem dwutlenku węgla, który jest następnie wykrywany w wydychanym powietrzu. Jest to badanie czułe i swoiste, całkowicie nieinwazyjne i bezpieczne dla pacjenta.

Oznaczenie poziomu przeciwciał klasy IgG (rzadziej IgA, IgM czy IgE) polega na oznaczaniu miana przeciwciał w próbce krwi. Ponadto możliwe jest oznaczanie antygenu Helicobacter pylori w kale. Jedną z najnowocześniejszych metod diagnostyki Helicobacter jest badanie PCR, czyli wykrywanie materiału genetycznego bakterii w materiale biologicznym (głównie próbce kału).

Helicobacter – jak leczyć?

Jak już wcześniej wspomniano, wiele osób jest nosicielami bakterii bez wystąpienia objawów zakażenia Helicobacter pylori. Kiedy leczyć infekcję? Leczenie eradykacyjne Helicobacter pylori stosowane jest wyłącznie u tych osób, u których potwierdzono infekcję Helicobacter przy pomocy badań diagnostycznych. Co na Helicobacter jest stosowane najczęściej? Możliwe jest zastosowanie jednego z kilku możliwych schematów terapii. Zazwyczaj terapią pierwszego rzutu jest tzw. terapia poczwórna z bizmutem, polegająca na stosowaniu inhibitorów pompy protonowej, cytrynianu bizmutu oraz antybiotyków – tetracykliny i metronidazolu. Z kolei terapia poczwórna bez bizmutu to leczenie z zastosowaniem inhibitorów pompy protonowej, amoksycyliny, klarytromycyny oraz czwartego leku – metronidazolu lub tynidazolu.

Klasyczna terapia potrójna obejmuje stosowanie dwóch spośród trzech antybiotyków: klarytromycyny, amoksycyliny lub metronidazolu, a także inhibitorów pompy protonowej. Skuteczność terapii oceniana jest badaniami diagnostycznymi, przy czym odstęp miedzy zakończeniem leczenia antybiotykowego a wykonaniem testu nie powinien być krótszy niż 4 tygodnie^[VII].

Dieta w zakażeniu bakterią Helicobacter pylori

Rola diety w zakażeniu bakterią Helicobacter pylori sprowadza się nie tylko do łagodzenia objawów niestrawności, ale także – zminimalizowania ryzyka rozwoju raka żołądka. W diecie nie powinno zabraknąć produktów, które wykazują działalność bakteriostatyczną, a nawet – bakteriobójczą. Zawarte w takich produktach jak owoce jagodowe związki aktywne polifenole, wykazują aktywność bakteriostatyczną wobec Helicobacter pylori^[VIII]. Z kolei zawarte w warzywach kapustnych izotiocyjaniany wykazują działanie protekcyjne względem raka żołądka. W celu profilaktyki antynowotworowej zalecane jest ponadto uzupełnienie diety o inne antyoksydanty, dostarczane wraz z dietą bądź suplementami.

Zielona herbata dostarcza np. cennych związków - katechin, które mogą hamować aktywność enzymu ureazy, a tym samym – ograniczają rozwój Helicobacter pylori w błonie śluzowej żołądka. W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju raka żołądka warto zadbać ponadto o odpowiednią podaż w diecie lub z suplementami takich związków jak witamina C czy kwas foliowy^[IX]. Mleko i przetwory mleczne stanowią doskonałe źródło laktoferryny – białka o właściwościach bakteriobójczych. Wzrost bakterii hamują także nienasycone kwasy tłuszczowe omega 3, które mogą być dostarczone drogą suplementacji bądź w takich naturalnych źródłach jak ryby morskie, orzechy czy tłoczone na zimno oleje roślinne^[X].

W diecie unikać należy tych składników, które mogą nasilać ryzyko rozwoju raka żołądka. Mowa m.in. o żywności bogatej w sól, czerwonym mięsie, metalach ciężkich. Ponadto niewskazane jest spożywanie tych produktów, które wzmagają wydzielanie kwasu żołądkowego – mocnej kawy i herbaty, alkoholu, ostrych i smażonych potraw, napojów gazowanych.

Diagnosta laboratoryjny

Justyna Mazur

Bibliografia: