Co to jest cukrzyca ciążowa?

Cukrzyca jest najcięższym powikłaniem metabolicznym diagnozowanym u kobiet w ciąży. Problem ten dotyka około 3 - 5% ciężarnych. Cukrzyca ciążowa wymaga jak najszybszej diagnostyki oraz wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego, dlatego każda kobieta w ciąży powinna wykonywać badania poziomu glukozy na czczo oraz doustny test tolerancji glukozy. 

Nieleczona cukrzyca ciążowa może wpływać negatywnie na zdrowie kobiety, a także zaburzać prawidłowy rozwój płodu. W leczeniu cukrzycy ciążowej najistotniejsze znaczenie ma odpowiedni tryb życia, ze szczególnym uwzględnieniem diety. Jeśli takie postępowanie okaże się niewystarczające, wówczas konieczne jest włączenie leczenia insuliną.

Co to jest cukrzyca ciążowa?

Cukrzyca w ciąży to zaburzenie metaboliczne, w przebiegu którego stwierdzana jest hiperglikemia oraz insulinooporność. U kobiet w ciąży wyróżnia się następujące zaburzenia tego typu:

• cukrzycę ciążową, która rozwija się podczas ciąży i ustępuje po porodzie

• cukrzycę przedciążową, gdy kobieta chora na cukrzycę typu 1 lub 2 zajdzie w ciążę

Cukrzyca ciążowa to zaburzenie rozwijające się w konsekwencji zmian hormonalno - metabolicznych, charakterystycznych dla okresu ciąży. Co powoduje cukrzycę ciążową? Zwiększonemu poziomowi żeńskich hormonów płciowych - estrogenów i progesteronu towarzyszy nasilenie zjawiska insulinooporności. Ponadto za zmniejszenie wrażliwości komórek na działanie insuliny odpowiadać może niski stopień aktywności fizycznej, przyrost tkanki tłuszczowej, a także współwystępowanie nadciśnienia.

Cukrzyca ciężarnych może zatem rozwinąć się u każdej kobiety, ale niektóre z nich są szczególnie narażone. Wytypowano ponadto czynniki ryzyka, które sprzyjają zachorowaniu na cukrzycę ciężarnych. Najistotniejsze z nich to^[I]

• nadwaga lub otyłość

• urodzenie w poprzedniej ciąży dziecka o masie ciała przekraczającej 4000 g

• zespół policystycznych jajników

• ciąża po 35 roku życia

• wielorództwo

• urodzenie w poprzednich ciążach dziecka z wadami wrodzonymi

• występowanie w poprzednich ciążach zgonów wewnątrzmacicznych

• występowanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach

• występowanie w rodzinie przypadków cukrzycy typu 2

Dlaczego cukrzyca ciążowa jest niebezpieczna?

W przebiegu cukrzycy ciążowej może dojść do powikłań położniczych, gdyż cukrzyca oddziałuje negatywnie na organizm zarówno kobiety, jak i płodu. Kobieta dotknięta cukrzycą ciężarnych jest bardziej narażona na rozwój nadciśnienia i stanu przedrzucawkowego, zakażenia dróg moczowych czy obrzęków ciała.

A jak cukrzyca ciążowa wpływa na dziecko? Tkanki płodu są bardzo wrażliwe na zmiany poziomu glukozy we krwi. Występowanie hiperglikemii w pierwszych 8 - 10 tygodniach ciąży może zwiększać ryzyko rozwoju wad wrodzonych. Wady te mogą występować u 6 - 9% ciąż przebiegających z cukrzycą ciążową i mogą obejmować następujące nieprawidłowości:

• wady układu ruchu (stopy końsko - szpotawe, wady kręgosłupa, zniekształcenia kończyn)

• wady układu sercowo - naczyniowego (kardiomiopatie, wady serca)

• wady układu moczowego (spodziectwo, agnezja nerek, podwójne moczowody, wielotorbielowatość nerek)

• wady układu pokarmowego (zarośnięte drogi żółciowe)

• wady ośrodkowego układu nerwowego (wodogłowie, wady cewy nerwowej)

• wady genetyczne (zespół Downa)

Cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego - wcześniactwo może dotyczyć nawet 10 - 30% ciąż, jest zatem wyższe niż w grupie matek zdrowych. Poród przedwczesny wiąże się z występowaniem takich powikłań jak niedotlenienie płodu, infekcje, zespół zaburzeń oddychania. Zespół zaburzeń oddychania wynika z niedojrzałości układu oddechowego oraz niedoboru surfaktantu oraz zaburzeń w krążeniu płucnym. Częstą konsekwencją cukrzycy ciążowej jest makrosomia płodu i zbyt wysoka masa urodzeniowa noworodka^[II].

Makrosomia jest konsekwencją oddziaływania hiperglikemii na płód; glukoza przechodzi przez łożysko do organizmu płodu i stymuluje trzustkę do syntezy insuliny. Insulina jest natomiast hormonem sprzyjającym kumulowaniu tkanki tłuszczowej, co prowadzi do przyrostu masy ciała płodu. O makrosomii mówimy wówczas, gdy masa urodzeniowa płodu przekracza 4000 - 4500 g. Nadmierna masa ciała płodu zwiększa ryzyko wystąpienia urazów okołoporodowych, takich jak porażenie splotu barkowego, porażenie nerwu twarzowego lub przeponowego, zwichnięcie barku.

Zwiększona synteza insuliny przez trzustkę płodu przekłada się nie tylko na nadmierny przyrost masy ciała płodu, ale także przerost mięśnia sercowego, wątroby czy tkanki tłuszczowej. Ponadto hiperinsulinemia może opóźniać rozwój płodu, co może wiązać się z niedojrzałością płuc czy wątroby. Kolejne powikłanie dotyczy występowania u noworodków hipoglikemii, czyli nadmiernego spadku poziomu glukozy we krwi oraz hiperbilirubinemii, czyli podwyższonego poziomu bilirubiny.

Kiedy cukrzyca ciążowa zagraża dziecku? Na pewno wówczas, gdy jest niezdiagnozowana i nieleczona, gdyż wtedy w organizmie matki utrzymuje się stale hiperglikemia. Dlatego tak ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie cukrzycy ciążowej. Warto zaznaczyć, że cukrzyca ciążowa ma wpływ na zdrowie dziecka w późniejszych latach, zwiększając ryzyko rozwoju w przyszłości takich chorób przewlekłych jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy zespół metaboliczny.

Jak objawia się cukrzyca w ciąży?

Objawy cukrzycy ciążowej są takie same jak w przypadku każdej innej postaci cukrzycy. Objawy te wynikają ze zbyt wysokiego poziomu glukozy we krwi i obejmują m. in.:

• nadmierne pragnienie

• częste oddawanie moczu, także nocą

• świąd skóry

• zmęczenie i senność

• zaburzenia widzenia

• częste infekcje skóry

• infekcje układu moczowo - płciowego

• wzmożony apetyt

Oczywiście - niektóre w tych objawów mogą towarzyszyć ciąży bez współistniejącej cukrzycy ciążowej. Dlatego samo wystąpienie powyższych objawów nie wystarczy, aby zdiagnozować cukrzycę - konieczne jest wykonanie odpowiedniej diagnostyki.

Jak wykryć cukrzycę ciążową?

Każda kobieta w ciąży poddawana jest diagnostyce w kierunku cukrzycy ciążowej. Już podczas pierwszej wizyty u ginekologa powinno być zlecone oznaczenie poziomu glukozy we krwi. Jeśli glikemia na czczo jest prawidłowa, czyli nie przekracza 100 mg/ dl, wówczas pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży kobieta powinna poddać się badaniu OGTT. Jeżeli glikemia na czczo wynosi 100 - 125 mg/ dl, jest to wynik nieprawidłowy, który powinien skłonić do jak najszybszego wykonania badania OGTT. Natomiast uzyskanie glikemii na czczo powyżej 126 mg/ dl wymaga powtórzenia badania; dwukrotne uzyskanie takiego wyniki glikemii na czczo wystarcza do postawienia diagnozy - pojawiła się cukrzyca ciążowa.

OGTT to doustny test tolerancji glukozy, który polega na oznaczeniu poziomu glukozy na czczo, a następnie godzinę i dwie godziny po wypiciu roztworu zawierającego 75 g glukozy. O cukrzycy ciążowej świadczą następujące wyniki OGTT:

• w pierwszej godzinie testu poziom glikemii przekracza 180 mg/ dl

• w drugiej godzinie testu poziom glikemii przekracza 140 mg/ dl

Kiedy badanie na cukrzycę w ciąży może dać fałszywy wynik? Takie ryzyko istnieje, gdy pacjentka nie przygotuje się odpowiednio do testu OGTT. Aby wynik doustnego testu obciążenia glukoza był wiarygodny, konieczne jest odpowiednie przygotowanie do badania. Badanie powinno być wykonane na czczo, co najmniej 8 godzin od ostatniego posiłku. W ciągu 3 dni poprzedzających badanie nie należy ograniczać spożywania węglowodanów w diecie. Roztwór zawierający 75 g glukozy należy wypić w ciągu 5 minut, a w trakcie badania pacjentka powinna siedzieć oraz unikać spożywania posiłków.

Jak leczyć cukrzycę ciążową?

Podstawą terapii cukrzycy ciążowej jest odpowiednia dieta. Ważna jest zarówno kaloryczność diety, jak i odpowiednie jakościowe jej skomponowanie. Dieta w cukrzycy ciążowej powinna zapewniać optymalny przyrost masy ciała określony dla poszczególnych trymestrów ciąży, w sumie około 8 - 12 kilogramów. Najlepiej, gdy dieta zawiera trzy posiłki główne i trzy przekąski, a proponowany rozkład makroskładników to: 40 - 45% węglowodanów, 30% białka i 20 - 30% tłuszczów^[III].

Co jeść przy cukrzycy w ciąży? Przede wszystkim - należy komponować jadłospis w oparciu o jak najmniej przetworzone produkty. Zalecane jest sięganie przede wszystkim po węglowodany złożone,o niskim indeksie glikemicznym, których najlepszym źródłem są pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa czy orzechy. Źródłem białka powinny być chude mięsa i nabiał, zaś wartościowych, nienasyconych kwasów tłuszczowych - ryby, orzechy, awokado oraz oleje roślinne.

Poza odpowiednią dietą, istotne znaczenie w leczeniu cukrzycy ciążowej ma regularna, umiarkowana aktywność fizyczna. Jeżeli pomimo stosowania zaleceń dietetycznych nie uda się przywrócić prawidłowej wartości glikemii, wówczas konieczne może być wdrożenie leczenia insuliną. Iniekcje wykonywane są zgodnie z zaleceniem lekarza, który indywidualnie określa dawki insuliny oraz ilość iniekcji w ciągu dnia. Niewskazane jest stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących, takich jak metformina, gdyż lek przenika przez łożysko i może oddziaływać na płód.

Dietę można uzupełnić o suplementację. Jak w przypadku każdej kobiety w ciąży, wskazane jest suplementowanie witaminy D3, korzyści może ponadto przynieść suplementowanie cynku^[IV].

W celu monitorowania skuteczności terapii, zalecane jest oznaczanie poziomu glukozy we krwi. Możliwa jest samokontrola w warunkach domowych, z wykorzystaniem glukometru. Ponadto zalecane jest oznaczanie poziomu hemoglobiny glikowanej, która stanowi wskaźnik glikemii na przestrzeni ostatnich 6 tygodni. Zalecane jest utrzymywanie hemoglobiny glikowanej poniżej poziomu 6,5%. W ramach kontroli stanu zdrowia konieczne jest ponadto wykonywanie badania ogólnego moczu, a także pomiary ciśnienia krwi.

Jak zapobiec cukrzycy w ciąży?

Nie jest możliwe wyeliminowanie wszystkich czynników ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej. W celu zminimalizowania ryzyka zachorowania warto zadbać o utrzymanie prawidłowej masy ciała, dobrze zbilansowaną dietę oraz aktywność fizyczną. Ponadto ryzyko zachorowania na cukrzycę ciążową obniżyć można na drodze suplementacji witaminy D3^[V] oraz kwasu foliowego^[VI] przez kobiety planujące ciążę. Ponadto warto wykonywac regularne badania poziomu glikemii we krwi, co może pomóc uchwycić zaburzenia gospodarki węglowodanowej na jak najwcześniejszym etapie.

Diagnosta laboratoryjny

Justyna Mazur

Bibliografia: